Assuré 1

 

Civilité* Veuillez choisir Madame Mademoiselle Monsieur

 

Prénom *

 

Nom de famille *

 

Né(e) le*

Né(e) le* :: jj/mm/aaaa

 

Avez-vous fumé durant ces 2 dernières années ? *

Oui
Non

 

Assuré 2

 

Civilité Veuillez choisir Madame Mademoiselle Monsieur

 

Prénom

 

Nom de famille

 

Né(e) le

Né(e) le :: Format : jj/mm/aaaa

 

Avez-vous fumé durant ces 2 dernières années ?

Oui
Non

 

Emprunt 1

 

Montant *

Montant * :: en Euros, sans virgule

 

Taux, en %*

 

Durée en mois*

 

Décès / PTIA*

Oui

 

ITT/IPT*

Oui
Non

 

Taux de couverture en %*

Taux de couverture en %* :: par défaut 100%

 

Emprunt 2

 

Montant

 

Taux en %

 

Durée en mois

 

Décès / PTIA

Oui

 

ITT/IPT*

Oui
Non

 

Taux de couverture en %*

Taux de couverture en %* :: Par défaut 100

 

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